Questionnaire Tests d'Effort
À compléter et à retourner avant le rendez-vous
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
Téléphone mobile ou fixe
Adresse mail
Médecin traitant
Sports pratiqués
Type de test
Antécédents familiaux
Dans votre famille :
Un de vos parents est-il décédé subitement avant 45 ans ?
Si oui, quel parent ?
La cause du décès était-elle une maladie du cœur ou des vaisseaux ? (hypertension, infarctus, artérite, autre…) Laquelle ?
Un de vos parents est-il traité pour un problème métabolique ? (cholestérol – diabète – goutte – autre)
Quel parent ?
Quel problème ?
Antécédents personnels
Êtes-vous (ou avez-vous été) traité pour :
– Une maladie de cœur ou vaisseaux ?
Laquelle / lesquelles ?
– Asthme ou maladie respiratoire ?
Laquelle / lesquelles ?
– Une maladie métabolique ?
[]
Laquelle / lesquelles ?
Questionnaire Tests d'Effort
Symptômes · examens · engagement
Actuellement, avez-vous les symptômes suivants :
– Malaises de tout type
Précisez
– Douleurs thoraciques
Précisez
– Palpitations
Précisez
– Gêne respiratoire au repos
Précisez
– Gêne respiratoire à l'effort
Précisez
Précisez
Traitement médicamenteux actuel :
Avez-vous eu un électrocardiogramme (ECG) avec un cardiologue, récemment ?
Date :
Avez-vous eu une échographie cardiaque récente ?
Date :
Important : Je suis informé(e) que tout test d'effort présente un risque non prévisible
d'accident cardiaque, de chute ou de lésion articulaire.
Lu et approuvé
Nom
Prénom
Date
Signature
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